據(jù)媒體報道,孕檢時投保某醫(yī)療保險,孕檢結果胎兒為唐氏綜合征低風險,出生后兩次檢測報告卻顯示嬰兒有唐氏綜合征,因兩次的檢測報告存在差異,山西省孝義市的杜先生和妻子陷入保險理賠糾紛中。該保險公司給出的拒賠理由是:兩次檢測報告顯示的唐氏綜合征類型不同,保險公司只賠付“標準型”;而杜先生妻子簽署的《保險知情同意書》中確實有理賠需滿足唐氏綜合征標準型的約定,但投保時,這項條款既無加粗,也沒人口頭提醒。交涉中,保險公司在給杜先生的答復中說,投保人是檢測機構,無需對杜先生夫婦履行告知義務。

根據(jù)當事人的說法,購買保險前,工作人員口頭表示,若被查出患有唐氏綜合征,則將支付誤判補償保險金40萬元;而到了理賠環(huán)節(jié),保險公司卻強調(diào),只賠付“標準型”唐氏綜合征,而嬰兒第二次檢測結果為“嵌合型”,由此拒絕理賠。如此反差,不僅令投保人難以接受,更折射出當前保險行業(yè)中某些值得警惕的慣常操作。

首先,從銷售模式來看,此類孕檢保險往往在孕檢過程中直接搭售,缺乏專業(yè)人員的詳細講解與風險提示,無形中加劇了投保人與保險公司之間的信息不對稱;其次,保險合同中對于“唐氏綜合征類型”這類直接影響理賠結果的核心條款,未作顯著標識或特別說明,削弱了投保人的知情權與選擇權,無異于是給投保人“埋雷”。此外,理賠環(huán)節(jié),保險公司又祭出“投保主體為檢測機構”、己方為“互聯(lián)網(wǎng)保險公司”等理由,將理解合同條款的責任完全轉嫁給消費者。這一系列操作,無疑大大強化了保險公司的優(yōu)勢地位,擴大了其“避責”空間,而消費者則陷入被動境地,承擔了明顯超出合理范圍的風險與義務。由此來看,此類保險產(chǎn)品的條款設計與銷售方式,本身就存在顯著的公平性問題。

此外,兩次檢測結果為何出現(xiàn)差異,究竟是何機構、哪個環(huán)節(jié)所致,相關方面也應給出明確回應與解釋。這不僅直接關系到保險理賠的認定,也涉及醫(yī)療檢測機構的專業(yè)信譽。誠然,保險公司在設定條款時有其精算邏輯,但對投保家庭而言,無論唐氏綜合征是“標準型”還是“嵌合型”,都意味著巨大的精神壓力與經(jīng)濟負擔。在此類關乎消費者重大利益的問題上,保險條款的解釋理應更多傾向于保護被保險人的權益。

目前,涉事保險公司方面表示,將會在近日通過線下見面核實資料,啟動審核流程。但不管結果如何,這一事件進入公眾視線,就不應該只是視為一起孤立的合同糾紛。近年來,類似孕檢保險已逐漸普及,其規(guī)范性問題亟需引起更多重視。比如,“互聯(lián)網(wǎng)保險”在缺乏線下專業(yè)講解的情況下,如何確保保險公司切實履行提示與說明義務?又如,有專業(yè)人士指出,人身保險具有其特殊性,被保險人往往在疾病、傷殘等困境中喪失重新選擇的能力,因此法律對保險公司的誠信義務與條款透明度提出了更高要求,以保護處于弱勢的消費者。這一點,也需要在監(jiān)管規(guī)則與司法實踐中得到進一步落實。

當前,全社會的風險保障意識不斷增強,但保險行業(yè)“投保易、理賠難”“水很深”的刻板印象仍未徹底扭轉。如何從銷售規(guī)范、條款透明、理賠服務等多個層面重塑保險行業(yè)的公信力,不僅是維護投保人權益、呵護社會投保信心的必然要求,也是保險業(yè)回歸保障本源的應有之義。這方面,理當有更多的重視。